Trikafta (int.) / Kaftrio (EU) – Perspectives and problems

Früherer Beitrag zu Trikafta/Kaftrio / Neuerer Beitrag zu Trikafta/Kaftrio

About the authors

Kathrin Bremer is a graduate psychologist, depth psychologist and psychoanalyst in training as well as a CF patient. Kai-Roland Heidenreich is an entrepreneur, passionate autodidact and chairman of the Deutsche CF-Hilfe e.V.

A few preliminaries

Who is the article aimed at?

This article is mainly addressed to those CF patients whose CF disease has already caused significant cutbacks, but also to medical, psychological, physical and nutritional therapists. Especially the relatives of CF patients are recommended to read it.

What do we want to clarify above all?

For a large number of CF patients, it must not be enough to simply apply this new therapy and trust that „everything will be fine“. Networked action between patient, relatives and other members of the CF team is needed. It should be ensured that psychological and social support services are available and can be used.

Need for communication?

If you have any questions or would like to talk about them in individual cases, we are always happy to help by phone or e-mail. We know that this is not an easy topic.

Tricky: Kaftrio and Trikafta describe the same triple combination therapy

Kaftrio and Trikafta are the trade names for a CFTR modulator therapy with elexacaftor/tezacaftor/ivacaftor in different packaging. The names are more or less successful puns on a triple caftor therapy. By the way, the word ending „caftor“ represents a CFTR filled with vowels: Caftor. This for your confusion, no of course clarification.

In the USA and some other countries, the drug is marketed as Trikafta, and the packs contain both the morning and evening doses. In the EU, Kaftrio is marketed as a morning-only dose, so Kalydeco must also be prescribed for the evening dose. An exception is made for patients with lower dose requirements, such as advanced liver dysfunction in terms of reduced metabolism of the drug, where the decision may be made to avoid the evening dose.

In this article, we alternate with mentioning Trikafta and Kaftrio a bit, as it would be difficult to speak of experiences with Kaftrio in retrospect.

When the paradigm of life changes

[Kathrin:] When I think about the approach of the Kaftrio approval, I would like to be all smiles for the rest of my life. And at the same time, I would like to be in tears, also for the rest of my life.

Why are there two such different, seemingly incompatible emotions manifesting in me?

Imagine you live on a sailboat. You sail on this boat, 24 hours, all days, always. And furthermore, imagine that where you are sailing, there are always heavy seas, 24 hours a day, all the time. The storm around you just never stops. You constantly have your hands full, checking and adjusting the sails, watching for waves and wind, holding your course, repairing your boat from all the minor and major storm damage. In the back of your mind, always the worry that there might be that one gust that is too strong, that one wave that is too high, so that your sail tears and your boat capsizes. And yet you’ve been sailing successfully in this storm, with this now more or less battered ship, for so many years now. You know what you are doing, you are experienced, you have learned not to think too hard about the possibility of a deadly wave, so as not to exhaust yourself beyond measure and to keep your mind free for the constant work of sailing, which you must never neglect. You don’t know it any other way, basically you can hardly imagine that sailing could be different from what it is – stormy, dangerous, exciting, exhausting. But also intense, wild and sometimes exhilarating. Always hard on the wind, always hard on death.

And then, suddenly, after years of high-performance sailing without the opportunity to really rest for once, after years of constant vigilance, the storm subsides. The sea becomes calm and peaceful, your ship suddenly glides along smoothly, without effort, without danger. It is, for the first time in your life, silence around you.

What do you think – in this new situation? What do you feel? What do you do?

Gone is the constant setting and taking in of the sails, gone is the constant vigilance, gone is the scouting for dangerous waves. You can, just like that, sit on your boat in the sun and rest. Look at the world around you without having to intervene. You can finally sleep…

Can you enjoy all this? Or do you cry first, cry over all the years of toil, exhaustion, worry? Maybe you just want to rest, to sleep? Or do you, out of old habit, keep staring at the horizon, unable to believe that there really is no storm? Can you relax? Can you start filling your new free time with activities that bring you joy? Or maybe you miss sailing in a storm, the concentration, the adrenaline, the feeling of doing something extremely important, that is, taking care of the survival of your ship and yourself? Do you find sailing in calm seas perhaps even boring, bland? Do you ask yourself what is the meaning of your being on this ship that suddenly sails almost by itself, hardly needing your effort? Who are you if you no longer have to be the constantly demanded, battle-hardened captain of the high seas? Do you even know your boat anymore? You have never experienced how it sails in a gentle breeze…

Finally you can freely decide what you want to do. No storm is driving you anymore. So what do you do? Do you anchor somewhere? Do you sail to new, unknown shores? Do you look for the next storm? Or do you perhaps even jump off the ship, because you no longer understand your life, if the wind doesn’t push you ahead of it, you suddenly have to set the sails voluntarily, actively and consciously into the balmy breeze in order to move forward?

Es ist sicherlich unstrittig, dass die Dreifachkombination aus Elexacaftor, Ivacaftor und Tezacaftor, die bisher in mehreren Ländern als „Trikafta“ vermarktet wird, für eine Vielzahl von CF-Patienten den ersten echten Meilenstein einer ursachennahen, stark wirksamen Therapie darstellt.

Wenn wir uns bis jetzt verfügbare Erfahrungsberichte etwa aus den USA genauer anschauen, mag es dennoch sinnvoll erscheinen, die Zeit bis zur europäischen Zulassung für eine Vorbereitung zu nutzen. Was kann solch ein Therapie für unsere Körper, für unsere Psyche und für unser gesamtes Sein bedeuten? Wo befinden sich evtl. auch Hürden?

Vielleicht sind wir dann an dem Tag, an dem wir die erste Schachtel Kaftrio vor uns liegen haben, besser vorbereitet, in diese neue Lebensphase einzutreten.

Die Euphorie, die hoffnungsvolle Erwartung ist bei vielen riesig. Wir möchten in diesem Meinungsartikel (!) trotz, ja gerade wegen dieser Hoffnung vor einer zu großen Euphorie warnen. Eine so umfassende Veränderung der gesamten Lebensumstände, wie Kaftrio sie uns zu bringen verspricht, ist eben oft nicht nur großartig, sondern kann einen auch vor große Probleme stellen, da sie uns eine riesige Anpassungsleistung unseres Körpers und unseres Geistes in kurzer Zeit abverlangt – solche Umwälzungen sind in der Regel weder für den Körper noch für den Geist problemlos zu leisten.

Der Körper eines Menschen mit CF hat sich um den seit Geburt vorliegenden Stoffwechseldefekt herum entwickelt und mit zahlreichen ausgleichenden Prozessen (die die medizinische Wissenschaft nur ansatzweise geklärt haben dürfte) unterschiedlich gut dafür gesorgt, dass die krankmachenden Wirkungen abgefedert wurden.

Die körperlichen Wirkorte von Kaftrio wollen wir in diesem Artikel zuerst beleuchten, und danach ausführlicher auf die psychischen Effekte eingehen, die das Medikament bzw. der Beginn der Behandlung mit dem Medikament mit sich bringen mag.

Der Körper

Aus der Tatsache, dass CFTR in vielen Körperprozessen eine Rolle spielt, leitet sich ab, dass die Wirkung von CFTR-Modulatoren eben auch viele dieser Prozesse berührt. Wenn diese Wirkungen sehr stark sind, kann man von einem systemischen Paradigmenwechsel für den gesamten Körper sprechen. Wir wollen zunächst einen Blick auf den Zustand „vor Kaftrio“ werfen:

Welche Aspekte des Körpers können durch die CFTR-Minderfunktion beeinträchtigt sein?

Die bekanntesten, weil unter Umständen fatalsten Folgen des CFTR-Defekts sind zunächst einmal in den folgenden Organsystemen zu sehen, in unterschiedlichem Maß:

• Obere Atemwege, insbesondere Nasennebenhöhlen
  • Polypen in der Nase
  • gestörte Nasenatmung
  • Infektherde bilden sich
• Untere Atemwege, Lunge
  • zähflüssiger Schleim
  • Pseudomonas-aeruginosa-Besiedlung (auch mukoid, dann nur noch schwer zu beseitigen)
  • verringerte Zilientätigkeit (Zilien = Flimmerhärchen)
  • Infektverstärkungen (Exazerbationen) als Vorstufe von Lungenentzündungen
  • wiederholte Lungenentzündungen (Pneumonien)
• Belüftungsstörungen: Luft geht den Weg des geringsten Widerstands (Ventilationsstörungen)
• Zusammenklappen von Bronchialästen (Atelektasen)
• Aussackungen (Bronchiektasen)
• Vernarbungen
• Überblähung
• Pankreas, exokrine Funktion
  • Verdauungsenzymausschüttung reduziert oder nicht vorhanden
• Pankreas, endokrine Funktion
  • häufig schon früh im Verlauf Insulinausschüttung verzögert, später auch verringert
• Zwölffingerdarm
  • insbesondere Ausschüttung von Bikarbonat zu gering, dadurch Wirkminderung auch zugeführter Enzyme, da das Milieu dann zu sauer ist
• Dünndarm
  • Verringerte Nährstoffaufnahme, bakterielle Fehlbesiedlung
• Dickdarm
  • Schleimfilm, -ansammlung
  • reduzierte Nährstoffaufnahme
  • Verstopfungsneigung
  • DIOS (= distales intestinales Obstruktionssyndrom)
• Leber
  • Gallerückstau führt zur Schädigung
  • Cholinmangel im Körper
  • Reduzierte Entgiftung
  • Reduzierte Syntheseleistung
  • Energiestoffwechsel gestört
• Geschlechtsorgane
  • Bei Männern schleimverlegte Samenleiter, manchmal kein Samenleiter vorhanden
  • Bei Frauen Fruchtbarkeit deutlich reduziert aufgrund zählflüssigen Zervikalschleims
• Immunsystem
  • Fehlkoordination verschiedener Parameter
  • selektive Schwäche in der Beseitigung bestimmter Pathogene
  • ständige unproduktive Entzündungsreaktion im Körper
• Ernährungsstatus
  • häufig relatives und zunehmendes Untergewicht, allgemein erhöhter Kalorienbedarf aus praktisch allen oben aufgezählten Gründen.

Weniger bekannte Wirkorte sind:

• Insulinreaktion der Körperzellen reduziert (ähnlich einer „Insulinresistenz“), besonders bei Entzündungslagen im Körper („körperlicher Stress-Status“)
• Gelenke: CF-Arthritis, CF-Arthropathie, Sehnenprobleme, mithin auch durch bestimmte Medikamente ausgelöst
• Trommelschlegelfinger, Uhrglasnägel (teilweise schon bei sehr geringer Ausprägung der Lungenerkrankung)

Dann gibt es einige indirekte Folgen:

• Schädigung durch Langzeitmedikation, besonders durch Aminoglykoside wie Tobramycin (vor allem am Gehör, Gleichgewichtsorgan und den Nieren), aber auch andere Antibiotika, besonders Fluorchinolone (vor allem neurotoxisch und Sehnen-/Gelenksschädigungen)

Mit welchen Änderungen in diesen körperlichen Aspekten darf man oder sollte man zumindest rechnen, wenn man mit der Dreifachkombination, also der Einnahme von Kaftrio, beginnt?

Wir fassen zusammen, was bisher in den Erfahrungsberichten, vor allem denen aus den USA, an Veränderungen (oder auch Nicht-Veränderungen) berichtet wurde.

Eine absolut nicht repräsentative Umfrage in einer großen internationalen Trikafta-Facebookgruppe ergab in nach Häufigkeit der Nennungen absteigender Reihenfolge folgende Meldungen über gewünschte wie unerwünschte Wirkungen:

• „Sinus drainage“ – verbesserter Abfluss aus den Nebenhöhlen
• „Lots of energy“ – viel Energie, deutlich erhöhte Leistungsfähigkeit
• „Sleeping well“ – guter Schlaf
• „Headache“ – Kopfschmerzen
• „Weak and tired“ – schwach und müde
• „Less enzyme intake“ – weniger Enzymbedarf
• „Low blood sugar“ – verringertes Blutzuckerniveau / (Hypoglykämie?)
• „Liquid shits“ – etwas umgangssprachlich für dünnflüssige Stühle
• „Sore throat“ – Halsschmerzen
• „Stomach pain“ – Magenschmerzen
• „Insomnia“ – Schlaflosigkeit
• „Constipation“ – Verstopfung
• „Mood Swings“ – Stimmungsschwankungen
• „Dizziness“ – Schwindelgefühl
• „Reduced oxygen use“ – reduzierter Sauerstoffbedarf
• „Pain around ribs“ – Schmerzen im Bereich der Rippen
• „Vision issues“ – Sehprobleme
• „Acne“ – Akne
• „Itchy/rash“ – Juckreiz/Ausschlag
• „Increased sputum production“ – vermehrte Produktion von Sputum
• „Flu like symptoms“ – Zeichen eines grippalen Infekts
• „Increased appetite“ – vermehrter Appetit
• „Shortness of breath“ – Atemnot
• „Bad, new back pain“ – starke neue Rückenschmerzen
• „Ear issues“ – Ohrenprobleme
• „Itchy rash week 6“ – langanhaltender Juckreiz/Ausschlag („6. Woche“)
• „New wheezing“ – neues deutlich vernehmbares Atmen
• „Weakness in arms and legs“ – Muskelschwäche in Armen und Beinen
• „Hemoptysis“ – Hämoptyse = Bluthusten
• „Nausea“ – Übelkeit/Brechreiz
• „High blood sugar“ – hoher Blutzucker / Hyperglykämie
• „Water retention“ – Wassereinlagerungen
• „Ringing ears worse than normal“ – Tinnitus lauter als vorher
• „Increased enzyme intake“ – erhöhter Enzymbedarf
• „Increased acid reflux“ – erhöhter Säurereflux (Sodbrennen)
• „Liver issues“ – Leberprobleme
• „Decreased appetite“ – reduzierter Appetit
• „Difficulty sleeping“ – Schlafprobleme

Nicht erwähnt in dieser Liste, aber doch inzwischen schon so häufig, dass es schon auf dem Weg zu einem „geflügelten Wort“ zu sein scheint: Der Trikafta-Babyboom. Einige Frauen sind, auch ungeplant, rasch nach Beginn der Einnahme schwanger geworden, zum Teil sogar innerhalb der ersten vier Wochen nach der Einnahme… Wer das nicht erleben möchte, sollte wohl unter Kaftrio ein oder besser zwei Augen auf seine Verhütungsstrategie werfen.

Interessanterweise nimmt man in dieser Liste insbesondere zwei Aspekte kaum wahr, zu denen es durchaus ganz unterschiedliche Szenarien gibt.

Lunge

Kurzexkurs: Ist „Lungenfunktion“ das Gleiche wie Funktion der Lunge?

Es gibt einen starken Unterschied zwischen den Begrifflichkeiten Funktion der Lunge und Lungenfunktion(„Lufu“).

Der medizinische Begriff der Lungenfunktion (also „Lufu“) meint häufig einen Satz sogenannter Ventilationsmesswerte. Beispiele hierfür sind:

• Vitalkapazität (VC), Maß für die Restriktion (Einschränkung) der Lunge
• forcierte Einsekundenkapazität (FEV₁), Maß für die Obstruktion (Verengung) der Lunge
• MEF25, Maß für die Belüftung bzw. Obstruktion der kleinen Atemwege, abgelesen an der Geschwindigkeit, in der die letzten 25% der Vitalkapazität ausgeatmet werden
• Residualvolumen (RV), Maß für die Überblähung der Lunge

Es gibt eine jahrzehntelange Tradition wissenschaftlicher Publikationen, die einen mehr oder minder losen Zusammenhang zwischen Krankheitsschwere (insbesondere eben auch dem Gasaustausch) und solchen Lufu-Werten bestätigt.

Andererseits müssen Wohlbefinden und Belastbarkeit eines „Lungenpatienten“ nicht streng abhängig sein sind von dessen Lufu. Die Funktion der Lunge für Wohlbefinden und Belastbarkeit liegt ja in der Fähigkeit des Gasaustauschs, also der effizienten Abgabe von Kohlendioxid (CO₂) und Aufnahme von Sauerstoff (O₂).

Ein Belastungstest etwa, wie der 6-Minuten-Gehtest, bei dem eine Blutgasanalyse (BGA) durchgeführt wird, kann bei zwei Patienten mit gleicher Lungenfunktion zu ganz unterschiedlichen Ergebnissen führen. Es gibt Patienten mit etwa 20% FEV₁, die objektiv leistungsfähiger sind als andere Patienten mit vielleicht 40% FEV₁.

Szenario 1: Lungenfunktionswerte gleichbleibend oder kaum besser, Belastbarkeit deutlich besser

Wenn eine wirksame CFTR-Modulatortherapie dazu führt, dass der Gasaustausch deutlich besser funktioniert, ist das entscheidend. Denn darauf baut sich Wohlbefinden und die Fähigkeit auf, etwa am Leben besser teilnehmen oder wieder mehr Sport treiben zu können. Kaftrio scheint bei praktisch allen Patienten zu einer deutlichen Verbesserung der Alltagsleistungsfähigkeit zu führen, manchmal sehr unabhängig von der Entwicklung der oben genannten Parameter der Lungenfunktionsprüfung.

Einige Patienten fühlen sich durch diese Therapie schnell wie „luftdurchströmt“ und erheblich belastbarer, ja wie „neugeboren“, während ihre Lungenfunktion eher nur mäßig steigt.

Szenario 2: Lungenfunktion in den ersten Wochen sprunghaft besser, danach langsame weitere Besserung. Belastbarkeit: „wie neu geboren“

Das ist das wünschenswerteste Szenario: Die Mukoviszidose (Schleimzähflüssigkeit) in der Lunge hört praktisch auf zu existieren. Schleim wird kaum mehr zurückgehalten. Die Selbstreinigung der Lunge gelingt wieder viel besser. Die Messwerte der Lungenfunktion steigen gut an, was den reversiblen (rückgängig machbaren) Teil der bisherigen Lungenerkrankung widerspiegelt. Wie hoch der Anteil nicht reversibler Schädigungen ist, lässt sich jetzt noch nicht leicht vorhersagen. Großräumige Vernarbungen in der Lunge werden sich selbst durch die beste Modulatortherapie nicht rückgängig machen lassen können. Andererseits kann schon das Freikommen wichtiger Hauptäste in den stark verzweigten Lungen die Ventilation (= Luftverteilung) in der Lunge überraschend stark verbessern, was sich dann auch in Lungenfunktionsmesswerten niederschlägt.

Man sollte also nicht zu früh die Hoffnung aufgeben, wenn sich da in der ersten Zeit nicht viel tut. Auch die Atemmittellage, die durch die Überblähung (Residualvolumen, RV) häufig stark nach oben versetzt war, kann sich allmählich nach unten bewegen, was zu einer Verbesserung der Vitalkapazität führt. An dieser Stelle unterstützt auch Physiotherapie im Sinne muskulärer Arbeit (auch regelmäßiges bewusst tiefes Ausatmen).

Ernährungsstatus

Szenario 1: keine Gewichtszunahme

Trotz vieler Berichte über teilweise massive Gewichtszunahmen gibt es auch einige wenige CF-Patienten, bei denen die Therapie zumindest in den ersten Monaten zu gar keiner Gewichtszunahme führt, obwohl eine gute Wirkung etwa auf die Funktion der Lunge spürbar ist. Man kann nur vermuten, woran das liegt. Vielleicht geschieht dies vor allem bei Patienten, die bereits vorher keine immensen Mengen Nahrung aufnehmen mussten, um ihr Gewicht zu halten. Die Körper mancher Menschen „wollen“ auch einfach nicht dick werden, etwa aufgrund angeborener Eigenschaften (vielleicht sind die Eltern auch zeitlebens „Bohnenstangen“?).

Szenario 2: moderate, gut kontrollierbare Gewichtszunahme

Das ist sicherlich für viele CF-Patienten die Idealvorstellung. Der erhebliche Druck, sich Nahrung zuführen zu müssen, fällt bedeutend ab. Zugleich „galoppiert“ das Gewicht aber auch nicht davon.

Szenario 3: erhebliche, scheinbar kaum kontrollierbare Gewichtszunahme

In diesem Sachverhalt liegt einer der Gründe für diesen Beitrag. Denn es gibt gerade aus den USA einige bedenkliche Nachrichten über Gewichtszunahmen, die nur in den ersten Wochen als angenehm empfunden werden. Wenn sich dann auch noch ein unstillbarer Hunger hinzugesellt, können sich neue ernsthafte Probleme sowohl für das körperliche als auch das psychische Befinden einstellen.

Diesbezüglich erscheint es uns wichtig, frühzeitig über Strategien nachzudenken, wie man diesen Herausforderungen vielleicht begegnen könnte. Sonst droht Enttäuschung, entweder, weil „zu wenig“ oder aber „zu viel“ passiert.

Insgesamt scheint es so zu sein, dass Kaftrio bei praktisch allen mit diesem Modulator behandelten Patienten große körperliche Veränderungen bewirkt. Das ist wunderbar, darauf haben alle mit der CF befassten Menschen jahrzehntelang gewartet. Unterscheiden muss man jedoch aus unserer Sicht zwischen den verschiedenen Altersgruppen: die Situation für Kinder, die ohne große Vorschäden oder Krankheitserlebnisse mit der Modulatortherapie beginnen (und eventuell kaum eine Änderung bemerken, weil der noch weitgehend gesunde Zustand einfach erhalten wird!), ist sicher eine andere als für ältere Patienten, die ein Leben mit einem mehr oder weniger stark geschädigten Körper und den resultierenden Einschränkungen geführt haben. Für diese Patientengruppe ändert ein derart wirksamer Modulator eventuell „die ganze Welt“.

Die Psyche

Die CF bringt, wie wir alle wissen, nicht nur körperliche Probleme mit sich. Auch im psychosozialen Bereich ist eine derart schwere Erkrankung mit einer nach wie vor stark verkürzten Lebenserwartung und hoher Therapielast eine Bürde, die nicht folgenlos bleibt. So hat die Erkrankung für viele heranwachsende sowie junge und ältere erwachsene Patienten bereits einige biografische Einschnitte nach sich gezogen:

• durch viele Krankheitsphasen und die tägliche Therapielast vermehrte Probleme in Schule, Ausbildung, Studium oder Beruf
• krankheits-/therapiebedingt wenig bis keine Berufsperspektiven
• vielleicht bereits sogar berentet wegen voller Erwerbsminderung
• eingeschränkte Teilhabe am Leben
• Probleme/Ängste, eine Familie zu gründen/Kinder zu zeugen
• Nicht selten Erfahrungen mit manifesten psychischen Erkrankungen, wie etwa Ängsten, Depressionen, Traumafolgestörungen

Natürlich lassen sich selbst oder sogar gerade bei einer so umfassenden Erkrankung wie der CF immer auch Vorteile finden. Jede Krankheit bringt auch einen gewissen Gewinn mit sich („Krankheitsgewinn“). Bei CF könnte dies zum Beispiel sein:

• Man kann viel essen, ohne „dick“ zu werden.
• Man bekommt mehr Zuwendung/Aufmerksamkeit/Dinge des täglichen Lebens abgenommen.
• Man hat viel Freizeit, mal abgesehen vom Zeitaufwand für die tägliche Therapie.
• Es werden eventuell geringere Erwartungen an einen gerichtet bzgl. des „Erfolgs“ im Leben (Schulabschluss, beruflicher Erfolg, Karriere etc.).
• „Freedom is just another word for nothing left to loose…“ – das Leben mit so einer unsicheren Zukunftsaussicht kann auch zu einer intensiveren Lebensgestaltung mit einer Fokussierung auf zentrale Wünsche führen.

Die Tatsache, dass Therapie- und Krankheitslast plötzlich und zum ersten Mal seit Jahrzehnten vielleicht völlig in den Hintergrund geraten könnten, führt nicht nur zu einem körperlichen Paradigmenwechsel, sondern vor allem auch zu einem psychosozialen Paradigmenwechsel!

Plötzlich in einem Leben zu stehen, in dem man erwartungsvolle Blicke seiner Mitmenschen auf sich gerichtet fühlt, wie man nun gedenke, dieses „neue“ Leben auszufüllen, kann einen Menschen in ein tiefes Loch, eine Identitätskrise stürzen – ist ihm doch vielleicht von Kindesbeinen an eingebläut worden, die CF sei das, was sein Leben definieren werde.

Gleichzeitig entsteht mit Kaftrio eine völlig neue „Fallhöhe“, denn die Gefahr, die plötzlich gewonnene Gesundheit und Freiheit wieder verlieren zu können, weil man das Medikament nicht mehr nehmen kann/darf, ist riesig. Wo vorher „nichts zu verlieren“ war, da man mit größter Mühe den Zustand bestenfalls bewahrt hat, und dabei weitgehend nur von der eigenen Therapiemotivation abhängig war, ist mit Kaftrio ein neuer „Player“ mit im „Geschäft“, der sich unserer Kontrolle zu entziehen scheint. Wir können kaum beeinflussen, ob die Krankenkassen die teure Therapie auf Dauer bezahlen wird, ob unsere Körper die Behandlung vertragen (Leberwerte…), und müssen also befürchten, die „Luft nach unten“, die wir gerade errungen haben, wieder zu verlieren.

Hauptproblem: Hoppla, ich bin ja gar nicht mehr so chronisch krank!

Beim Blick in die bisher verfügbaren Erfahrungsberichte zu Trikafta namentlich aus den USA fallen uns folgende psychische/neurologische Symptome oder Störungen auf, die wiederholt berichtet werden:

• Schlafstörungen/Insomnia
• „Brain fog“ – Wie benebelt sein, nicht denken können, sich nicht konzentrieren können
• Schwindel
• Kopfschmerzen
• Verstärkte oder erstmalig auftretende Ängste
• Verstärkt oder erstmalig auftretende Depression
• Starke Stimmungsschwankungen/Labilität/Wutanfälle (eher bei Kindern und Jugendlichen)
• Unangenehm starkes, nicht zu stillendes Hungergefühl
• Unzufriedenheit/Probleme mit dem veränderten Aussehen des Körpers, mit dem gestiegenen Gewicht
• Probleme damit, den gestiegenen Anforderungen nachzukommen: wieder arbeiten gehen (zu müssen), eventuell versäumte Abschlüsse nachholen (zu müssen), bisherige finanzielle Unterstützung vielleicht nicht mehr in dem Maße bekommen zu können…

Bei der Betrachtung dieser Berichte ist grundsätzlich zu bedenken, dass es eine Verzerrung hin zu Negativbeispielen geben mag, da Menschen eventuell eher etwas posten oder mitteilen, wenn sie Schwierigkeiten haben, als wenn alles glatt läuft. Wir wollen uns nicht auf diese möglicherweise in ihrer Häufigkeit überschätzten Probleme stürzen, glauben aber, dass sie doch zugrundeliegende Mechanismen spiegeln könnten, die in einem Großteil der Patienten mehr oder weniger ausgeprägt ablaufen. Für diese Mechanismen wollen wir sensibilisieren.

Zunächst einmal: Bei einigen der beschriebenen Symptome kann es sich durchaus um direkt durch in Trikafta enthaltenen Substanzen ausgelöste Symptome handeln, im Sinne psychischer und/oder neurologischer Nebenwirkungen. Als solche werden sie von den Betroffenen selbst oft auch eingeordnet. Nur wenige scheinen sich auf die Suche danach gemacht zu haben, welche anderen, tieferen Gründe diese mit der Einnahme von Trikafta auftretenden Symptome vielleicht auch haben könnten. Die Annahme einer direkten Beeinflussung im Sinne einer Nebenwirkung erscheint immerhin plausibel für die eher neurologischen Symptome (Schlaflosigkeit, Schwindel, Kopfschmerzen, „brain fog“).

Die Schlaflosigkeit zum Beispiel scheint sich bei einigen dadurch beheben zu lassen, dass die Morgen- und die Abenddosis getauscht werden, also die eigentliche Abend-Substanz am Morgen eingenommen wird und die Morgen-Substanz, die den Schlaf anscheinend weniger behindert, am Abend.

Bei den eher psychischen Symptomen ist es, wie fast immer in der Psychologie, nur schwer möglich, organische/substanzbedingte Einflüsse von genuin psychischen Problemen sicher abzugrenzen. In der Regel wird wohl eine Mischung von beidem vorliegen. Auch spielen möglicherweise Arzneimittel-Interaktionen zwischen Kaftrio und einer bestehenden psychiatrischen Medikation mit in die Entstehung der genannten Symptome hinein. Wir wollen in diesem Artikel jedoch einen näheren Blick auf eben jene „psychische Seite“ dieses Meilensteins in der Behandlung der Mukoviszidose werfen, die über eine direkte Wirkung der Substanz hinausgeht.

Die Frage ist: Was passiert eigentlich in der Psyche eines Menschen, der bisher unheilbar krank war und nun eine Therapie in den Händen hält, die ihn zwar nicht heilt, aber doch sehr nah an einen „gesunden“ Zustand heranbringen kann (abhängig natürlich, wie oben beschrieben, vom Ausmaß der irreversiblen Vorschäden)?  Und was können wir tun, um diese Umstellung möglichst gut zu bewältigen? Ein potenziell gravierender Fehlschluss könnte unseres Erachtens genau darin liegen, alle auftretenden Symptome der Substanz als direkte „Nebenwirkungen“ zuzuschlagen und dann im schlimmsten Fall den Modulator wieder abzusetzen, wie in den USA hin und wieder geschehen. Treten psychische Symptome erstmalig oder verstärkt im Zusammenhang mit dem Beginn der Kaftrio-Einnahme auf,  ist es sicher SEHR ratsam, vor dem Absetzen einer der besten aller Therapieoptionen sorgfältig zu prüfen, ob nicht auch rein psychische Mechanismen mit in die Symptome hineinspielen könnten, die gar nichts mit dem Medikament an sich zu tun haben, sondern mit der Tatsache, plötzlich deutlich weniger krank zu sein und eine stark veränderte Zukunftsperspektive vor sich zu haben. Diese Mechanismen zu beleuchten, besser zu verstehen und damit besser darauf reagieren zu können, dazu möchte wir in diesem Artikel einen Beitrag leisten.

Große Erwartungen

Wir Menschen neigen dazu, zu erwarten, dass uns größere positive Veränderungen in unserem Leben einfach nur glücklich machen. Das gilt sowohl für die Erwartung, die wir an uns selbst richten, als auch für die generelle Erwartungshaltung, die uns gesellschaftlich vermittelt wird. Ein toller neuer Job, ein Kind, eine Heirat…und wir sollen uns glücklich und dankbar fühlen, „blessed“, wie das heutzutage oft bezeichnet wird, also mit (göttlichem) Glück gesegnet.

Erst recht, wenn nun etwas Gefährliches überlebt wurde, meint man, sollte das doch Anlass zu Hochgefühlen sein? Doch nicht selten ist genau das Gegenteil der Fall. Der betreffende Mensch reagiert stattdessen vielleicht erst einmal ängstlich, depressiv, launisch, und kann sich scheinbar nicht so recht einfinden in die neuen, anderen Gegebenheiten, mögen sie noch so viel besser sein als jene vorherigen, altbekannten.

Geradezu exemplarisch kann man dies an Soldaten beobachten und verdeutlichen, die aus Kriegsgebieten zurückkehren. Diese können sich oft eben NICHT sofort in der heimischen Sicherheit entspannen und sich darüber freuen, am Leben zu sein. Stattdessen leiden sie unter Anspannung, Paranoia, Ängsten, Depressionen, fragen sich eventuell, wer sie eigentlich sind in dieser nun neuen, „zivilen“ Welt, und was eigentlich der Sinn ihres Lebens ist. Vielleicht ist auch noch ein Schuldgefühl mit von der Partie, überlebt zu haben, während Kameraden es nicht „geschafft“ haben. Es beginnt ein Realisieren dessen, was sie erlebt haben, was und wen sie verloren haben, wie sehr der Krieg sie geprägt und verändert hat. Wie sehr das Soldat-Sein Teil ihrer Identität geworden ist. Trauer beginnt, sich in ihnen breit zu machen… Es ist also sehr viel psychisch im Gange, neben oder sogar anstelle des erwarteten Glücksgefühls darüber, sicher und wieder zu Hause zu sein. Diesen inneren Widerspruch auszuhalten zwischen Glück und Dankbarkeit auf der einen und all den auftauchenden unangenehmen Gefühlen auf der anderen Seite, ist gar nicht so einfach. Manch einer versucht, diesen Widerspruch zu umgehen, indem er möglichst schnell auf den nächsten Einsatz geht, zurück in die zwar bedrohliche, aber bekannte und eindeutige Situation. Dort ist das Paradigma bekannt, dort wird ihnen keine Anpassung an neue, andere Lebensumstände abverlangt, bei der sie auch noch glücklich sein sollen.

Was haben Soldaten mit diesem Artikel zu tun? Sie erleben bei der Heimkehr eine drastische, plötzliche Veränderung ihrer Umwelt, sie landen aus einer fundamental unsicheren Welt voller Gefahr in einer relativ sicheren, unspektakulären Welt. Und etwas Ähnliches passiert auch mit uns, wenn wir, nach Jahren der Unsicherheit und latenten Bedrohung durch die Mukoviszidose, eine wirklich gute ursächliche Behandlung bekommen. Wir Mukoviszidose-Betroffenen sind zwar nicht gerade in einem Kriegsgebiet unterwegs, aber wir leben doch Leben, in denen die Gefahr unterschwellig ständig eine Rolle spielt. Und nicht nur die Gefahr, sondern auch das Leid, der Schmerz, der Verlust – sowohl der von körperlichen Fertigkeiten als auch der von Menschen, die uns nahestanden. Das ist psychisch gar nicht so weit entfernt von dem, was Soldaten in Kriegsgebieten erleben. Wir „segeln“ eben bisher in schwierigen Gewässern und dürfen uns keine allzu lange Unaufmerksamkeit leisten. Und wir segeln, ohne zu wissen, ob wir je irgendwo ankommen, oder ob uns vorher eine Welle vom Boot reißen wird.

Kaftrio – zu gut, um „einfach so“ bewältigt zu werden?

Und nun kommt Kaftrio, das für viele von uns das Leben wohl tatsächlich stark verändern wird, wenn man den Berichten aus den USA Glauben schenken darf. Plötzlich ist der Alltag nicht mehr bestimmt von Symptomen und Therapie. Die Zukunftsaussichten sind vielleicht nicht mehr überschattet von einem kontinuierlichen Abbau und eventuell frühen Tod. Es eröffnen sich, gedanklich und wohl auch real, Räume, die vorher nicht zugänglich schienen. Alt werden?! Eine „ganz normale“ berufliche Karriere haben?! Zeit haben und Kraft für Hobbys, Sozialleben etc.?! Kaum noch anstrengende oder schmerzhafte Symptome erleben?! Plötzlich also, um im Bild zu bleiben, ruhig dahinzusegeln?! Ja, das ist eine unheimlich schöne, geradezu überwältigende Vorstellung! Aber sie wird, für einige zumindest, wohl nicht nur dies sein, sondern auch erst einmal eine große psychische Anpassungsleistung von uns fordern. Denn: Unsere „innere Welt“ braucht grundsätzlich länger, um sich zu verändern, als die Außenwelt. Nach drastischen Veränderungen in der Außenwelt, egal ob positiv oder negativ, entsteht daher in der Regel eine Phase, in der „innen“ und „außen“ nicht recht zusammenpassen. Der Körper ist in Sicherheit, der Kopf noch im Krieg… Das löst komplexe Gefühle und manchmal auch Störungen aus. Typisch für diese Phasen sind Ängste, depressive Stimmungen, Stimmungsschwankungen, Wut, Gefühle der Verunsicherung, der Leere, des nicht Wissens und Identitätskrisen. Die alten Pläne, das alte Selbstbild „passen“ nicht mehr so richtig zur veränderten Außenwelt. Es müssen in dieser Phase viele Fragen des Lebens und des Seins neu geklärt werden. Das verunsichert, braucht Kraft und Ressourcen. Kommt noch hinzu, dass das bisherige Leben schwierige, mitunter traumatische Ereignisse beinhaltete, wie im Fall das heimkehrenden Soldaten und auch im Falle des einen oder anderen Mukoviszidose-Patienten, so müssen auch diese psychisch bearbeitet und integriert werden – oft ist das erst möglich, wenn die äußere, reale Gefahr endlich vorbei ist. Und so sitzt man dann im Garten in der Sonne, will das Glück der Sicherheit genießen und wird stattdessen von schwierigen Gefühlen überfallen, die so gar nicht zu der aktuellen Szenerie zu passen scheinen…

Bezogen auf Kaftrio können vor allem folgende, hier noch einmal im Einzelnen erläuterte Probleme und Symptome mit/nach dem Beginn der Behandlung auftreten:

• Anpassungssymptome und -störungen, wie sie bei lebensverändernden Ereignissen häufig auftreten und mit Ängsten, depressiven Verstimmungen oder auch genereller Stimmungslabilität einhergehen. Sich eventuell neu orientieren zu müssen, vor allem auch im Berufsleben, kann sich anfühlen wie ein kaum zu überwindender Berg, vor dem man sich hilflos und erschöpft fühlen mag.
• Reaktionen auf den starken Eingriff in den Körper durch ein unbekanntes, neues Medikament, das uns den eigenen Körper fremd werden lässt, weil er sich anders verhält, als wird es bisher kannten. Es droht ein Gefühl des Kontrollverlusts und auch eine möglicherweise als unangenehm empfundene neue Abhängigkeit von dem Medikament – wie lange kann/darf ich es nehmen? Was macht es langfristig? Das kann wiederum Ängste und auch Gefühle des Ausgeliefertseins schüren.
• Änderungen in Selbstbild und Identität mit Gefühlen der Verunsicherung bis hin zum gefühlten Identitätsverlust. Es resultieren Gefühle der Leere, der Perspektivlosigkeit, der Hilf- und Haltlosigkeit. Diese Probleme können sich, in besonders vulnerablen Menschen oder Lebensphasen, bis hin zu Suizidgedanken steigern. Dies gilt besonders auch für Menschen, die eh gerade in der Phase großer Umbrüche und Identitätsfindung stecken – Menschen in der Pubertät. Für diese Altersgruppe werden tatsächlich besonders oft starke psychische Probleme bis hin zu Suizidalität im Zusammenhang mit Trikafta berichtet. Eventuell mischen sich da typische, für alle Menschen in der Pubertät zu bewältigende psychische Herausforderungen auf ungute Art und Weise mit den Verwerfungen, die Trikafta auslöst.
• Probleme im Bereich des Körperbildes, das sich durch eine Gewichtszunahme deutlich ändert. Selbst, wenn der Verstand eine Gewichtszunahme gutheißt, kann das Gefühl mit dieser Veränderung große Probleme haben, weist das Gewicht doch sichtbar auf die generelle Veränderung hin, die dieses Medikament bei uns bewirkt. In seltenen Fällen kann auch eine latent bestehende und bisher durch die Mukoviszidose überlagerte Essstörung an dieser Stelle zutage treten. Möglicherweise wird nach so vielen Jahren des Untergewichts auch schon eine Verschiebung des Gewichst hin zu einem normalen BMI als unattraktiv und „fett“ erlebt, einfach, weil man sich so nicht kennt und sich das Bild dessen, was als „normales Gewicht“ angesehen wird, dem alten, untergewichtigen Zustand angepasst hat. Natürlich kann es auch zu einer tatsächlich zu starken Gewichtszunahme mit resultierendem Übergewicht kommen. Das stellt einen dann vor das ebenfalls neue Problem, zum ersten Mal im Leben die Kalorienzufuhr beschränken zu müssen…
• Bei bereits vor Beginn der Trikafta-Einnahme bestehender Traumatisierung kann sich mit der Einnahme erstmals oder wieder eine Traumafolge-Symptomatik manifestieren – Oft wird ein Verarbeiten, manchmal auch ein Erinneren oder überhaupt ein Erkennen eines Traumas als solches erst in Sicherheit möglich. Das geht einher mit Verunsicherung, Angst, Panik, Depression, Trauer, und vor allem auch mit Symptomen, die durch starken Stress ausgelöst werden können: Schwindel, Verwirrung, das Gefühl, nicht mehr klar denken zu können, Schlaflosigkeit, diffuse Schmerzzustände.
• Auch neu auftretende körperliche Beschwerden wie zum Beispiel andauernde Kopf- oder Bauchschmerzen müssen nicht immer eine körperliche Ursache haben, sondern können Ausdruck einer psychischen Belastung sein. Die psychische Belastung wird dann nicht als solche wahrgenommen, sondern somatisiert, also durch den Körper ausgedrückt. Im Falle von Kaftrio dürfte es noch schwerer als üblich sein, körperliche Nebenwirkungen von Somatisierungen zu unterscheiden, da wir noch nicht genau wissen, welche körperlichen Reaktionen Kaftrio auslöst. Trotzdem lohnt es auch bzgl. körperlicher Symptome, auch die Möglichkeit einer Beeinflussung durch die Psyche mitzudenken.
• Last but not least: Trauer. Wir alle, die wir unser Leben mit dieser Krankheit leben, haben Verluste erlitten: Symptomfreiheit, Schmerzfreiheit, Funktionalität, Wünsche/Pläne/Träume, die sich nicht haben realisieren lassen oder die wir nicht gewagt haben zu verfolgen aufgrund der düsteren Zukunftsperspektive, aber auch ganz konkret in aller Regel Menschen,  andere Betroffene, die uns vielleicht nahestanden und die nicht mehr das Glück haben, die Zulassung von Trikafta zu erleben. Neben der eigentlichen Trauer kann dabei auch etwas wie eine Überlebensschuld entstehen: „Warum lebe ich noch und jemand anderes nicht? Hat es nicht Person XYZ mehr verdient als ich, noch am Leben zu sein?“ Diese Schuldgefühle können wiederum depressive Symptome auslösen.

Alle diese psychischen Reaktionen werden, wie oben zu sehen war, in Erfahrungsberichten über Trikafta beschrieben. Ganz wichtig ist uns, darauf hinzuweisen, dass ein Auftreten derartiger Gefühle oder Symptome mitnichten „krank“ ist, sondern eine ganz normale Reaktion auf eine solch gravierende Veränderung ist. Bei dem Beginn mit Kaftrio psychische Untiefen zu erleben, ist also weder überraschend noch krankhaft oder ein „Problem“ des Medikaments. Das Medikament macht seinen Job ganz wunderbar, und wir reagieren, wie Menschen eben auf große Veränderungen reagieren: mit komplexen, vielschichtigen Gefühlen. Wir tun uns also nichts Gutes, wenn wir diese Gefühle als unpassend oder „krank“ ablehnen, gar verteufeln, weil wir denken, wir müssten uns doch freuen über das Medikament. Stattdessen ist es hilfreich, diese Gefühle willkommen zu heißen, zu akzeptieren und bewusst zu erleben. Umso schneller gelingt eine Integration, umso schneller können wir neue Wege gehen und neue Kräfte kreativ entfalten. Wir möchten also dafür sensibilisieren, unangenehme Gefühle im Zusammenhang mit dem Beginn der Trikafta- bzw. Kaftrio-Therapie nicht zu stigmatisieren oder gar als „Nebenwirkung“ abzutun (Achtung: Psychische Reaktionen auf die Veränderung setzen nicht immer sofort ein, sondern können auch noch Wochen oder Monate nach dem Beginn der Behandlung auftreten!). Ein Wechsel des Paradigmas des Lebens, selbst der absolut beste, macht sich eben nicht „mit links“.

In der Regel wird die Veränderung, die Kaftrio für uns mit sich bringen wird, wohl gut bewältigt werden. Es wird sich eine Veränderung in Selbstbild und Identität vollziehen, die neue Möglichkeiten und Freiräume schafft und uns unser Leben noch einmal ganz anders gestalten und erleben lassen wird. Doch wird das wahrscheinlich nur für die Wenigsten ganz ohne Momente der Überwältigung, der Überforderung, der Trauer und der Verunsicherung vor sich gehen. Schwieriger noch könnte es für Menschen werden, die stärker psychisch vorbelastet sind, die daher mehr Halt brauchen und sich mit Veränderungen, mit dem Integrieren neuer Lebensereignisse schwerer tun könnten. Das sollten wir nicht aus den Augen verlieren und für uns alle für frühzeitige Unterstützung sorgen, sowohl in Form von Gemeinschaft und offenem, ehrlichen Austausch innerhalb der Mukoviszidose-Community als auch in Form von professioneller psychotherapeutischer Begleitung. Beratung, Coaching und Psychotherapie können dabei helfen, die mit einer derartigen Veränderung einhergehenden Gefühle zu bearbeiten, Identitätsfragen zu klären, Traumata zu integrieren und gegebenenfalls dem Leben eine neue, andere Richtung zu geben. Hilfreich kann es auch sein, frühzeitig schon vor dem Behandlungsbeginn enge Kontaktpersonen, Freunde und/oder Behandler, einzubeziehen und ausführlich über Sorgen, Ängste, Hoffnungen, Enttäuschungen und psychische Probleme zu sprechen. So bauen sich Gefühle dann gar nicht erst zu einem „Berg“ auf, sondern werden direkt bearbeitet und bewältigt.

Die Ruhe nach dem Sturm

Mit der Segelboot-Metapher zu Beginn dieses Textes haben wir versucht, all dies in einem Bild darzustellen: Das Leben mit Mukoviszidose ist bisher ein Leben im Sturm, und Kaftrio wird uns vielleicht die ersehnte Ruhe bringen. Wir sind mehr oder weniger erschöpfte Segler, die nichts anderes kennen als den Sturm. Vielleicht SIND wir in gewisser Weise zu dem Sturm geworden, er ist ein Teil unserer Identität, unseres Selbstbildes. Wer sind wir in ruhigerer See? Wohin treiben wir dann, wohin steuern wir? Was wollen wir vom Leben, welche vielleicht lang verdrängten Wünsche kommen plötzlich wieder zutage, welche Ängste suchen uns heim, die wir bisher ferngehalten haben durch eine Fokussierung auf die sehr konkreten, bekannten Ängste vor einer Verschlechterung des Gesundheitszustandes? Können wir uns selbst neu erfinden, jenseits der das Leben stark beeinflussenden chronischen Krankheit? Können wir den Sturm, der unser bisheriges Leben war, tatsächlich hinter uns lassen? Wir denken: Ja, das können wir, wenn wir ihn denn gebührend verabschieden und dabei alle Gefühle und Gedanken zulassen, die so ein Abschied eben mit sich bringt, die angenehmen wie auch die unangenehmen.

Es mag nun vielleicht nach all diesen Warnungen der Eindruck entstanden sein, Trikafta sei vielleicht nicht nur Segen, sondern auch Fluch, da es auch Schwierigkeiten mit sich bringen kann. Dazu möchten wir sagen: nein! Trikafta IST der Segen, auf den wir gewartet, auf den wir hingearbeitet haben, der uns wahrscheinlich viele wunderbare, weniger durch Krankheit belastete Lebensjahre bringen kann. Dieses Medikament ist ein riesiges Glück, ein riesiges Geschenk, vielleicht das größte, das uns zeit unseres Lebens gemacht werden wird. Die oben beschriebenen psychischen Probleme sind Probleme der Umstellung, das heißt: sie werden aller Voraussicht nach abklingen. Und je mehr Platz wir ihnen und den daran hängenden Gefühlen schenken, die sich an diesem Übergang vom alten Paradigma in ein neues ergeben können, je offener wir dafür sind, uns frühzeitig, vielleicht sogar prophylaktisch, Hilfe dazu zu holen, desto freier und schneller werden wir dieses Glück in vollen Zügen genießen können. Es wird eine faszinierende Reise werden, denn wir leben in genau der Zeit, in der sich das Antlitz einer schweren, tödlichen Krankheit für immer verändert. Welch eine außergewöhnliche Zeit, welch ein unwahrscheinliches Glück!