Die Verdauung bei CF – nicht nur eine Frage der Enzymgabe

Über die Struktur dieses Beitrags

An die Erklärung der grundlegenden Probleme der Verdauung eines Menschen mit CF  und die Therapieansätze schließt sich nachfolgend eine Checkliste an. Feedback und Anregungen aus der eigenen Erfahrung heraus sind sehr erwünscht!

Enzyme fehlen

Viele Menschen mit CF haben eine exokrine Pankreasinsuffizienz, die Bauchspeicheldrüse produziert also keine oder nur sehr wenige Verdauungsenzyme. Diese sind jedoch erforderlich, um die Nahrungsbestandteile chemisch aufzubrechen, sodass sie von der Dünndarmwand aufgenommen werden können. In den meisten Fällen kommt es zu diesem Problem bereits ab Geburt oder wenig später.

Es ergeben sich dadurch einige Schwierigkeiten:

• Gewichtsabnahme
• Durchfälle
• Verstopfungen
• Bauchschmerzen/-krämpfe
• (glänzende, übelriechende) Fettstühle
• Blähungen

Insbesondere die Gewichtsabnahme war noch vor wenigen Jahrzehnten wahrscheinlich der Hauptgrund für die schlechte Lebenserwartung von Kindern mit CF. Ein gutes Gewicht und die damit verbundene ausreichende Energiesituation im Körper ist entscheidend, um Infekte, vor allem der Lunge, besser zu überstehen und korreliert positiv mit der Lebenserwartung.

Enzymersatztherapie

Die Anfänge der Enzymersatztherapie waren schwierig. Es wurde aus Schweinepankreas ein Pulver entwickelt, das man zum Essen nehmen musste: Pankreatin. Da dieses Pulver an Ort und Stelle wirkt, konnte ein unachtsamer Umgang damit zum Beispiel zu Löchern in der Mundschleimhaut führen, außerdem schmeckte es auch ziemlich schlecht.

Seither hat sich viel getan. Nun verfügt man über bessere Alternativen, dieses Pankreatin dort im Körper aktiv werden zu lassen, wo es die Natur vorgesehen hat, nämlich im ersten Teil des Dünndarms, dem Zwölffingerdarm (Duodenum). Dazu werden die Enzyme eingehüllt mit einem Stoff, der sich erst im basischen Klima (=hoher pH-Wert) zügig auflöst. Dazu muss man wissen, dass sich im Magen Salzsäure (=niedriger pH-Wert) befindet. Diese schafft die Bedingungen, durch die körpereigenes Pepsin (=Verdauungsenzym) im Magen sehr gut Eiweiße zerlegen kann. Eine weitere wichtige Funktion dieser Säure liegt in der Barrierefunktion gegen Bakterien, die man mit der Nahrung aufnimmt.

Nach dem Schlucken der Kapseln löst sich deren äußere Hülle aus Gelatine innerhalb weniger Minuten im Magen auf, sodass sich der Kapselinhalt mithilfe der Magenmuskeltätigkeit die sogenannten Pellets mit dem Speisebrei vermischt.

Der saure Speisebrei wandert durch den Magenpförtner weiter in das besagte Duodenum. Weil die Verdauung dort ein basisches Klima braucht, muss also die Magensäure so schnell wie möglich neutralisiert werden, was durch die Ausschüttung von Bicarbonat erreicht wird. Nun ist der Speisebrei basisch, und die körpereigenen Pankreasenzyme können ihre Arbeit beginnen. Es besteht auch nicht mehr die Gefahr, dass weiter unten im Dickdarm, wo sich ja eine große Menge der verschiedensten Bakterien befindet, die Säure eben diese Bakterien angreift.

Erhalt des Darm-Mikrobioms

In den letzten Jahren versteht man mehr und mehr, wie wichtig die bakterielle Vielfalt im Dickdarm ist. Sie entscheidet mit über Blutdruck, Gewichtszu- und -abnahme, Abwehrprozesse und Entzündungsprozesse im ganzen Körper. Diese Bakterien verdauen dazu auch noch all das, was vorher noch nicht verdaut wurde, zum Beispiel Stärken und Fasern (Ballaststoffe).

Die Tatsache, dass im Zwölffingerdarm ein basisches Klima herrscht, machen sich die Hersteller von Enzympräparaten wie Kreon, Panzytrat, Pangrol etc. zunutze: die Hülle, in die die Enzyme eingekapselt ist, löst sich ganz schnell auf, wenn sie mit basischer Umgebung in Berührung kommt – dadurch werden die Enzyme freigesetzt.

Die Dosierung der Enzyme bemisst sich am Fettgehalt der Nahrung. Zwischen 500 und 4.000 Lipase-Einheiten pro g Nahrungsfett werden zumeist gefordert, typisch sind 2.000-3.000 Lipase-Einheiten.

Soweit die Theorie.

Die Probleme

Bei CF gibt es diverse Einflüsse, die den Enzymeinsatz schwierig machen.

Die Ausschüttung des Bikarbonats im Zwölffingerdarm funktioniert unter Umständen nicht richtig, daher ist das Milieu dort noch zu sauer, sodass sich die Enzympellets nicht schnell genug auflösen. Dies führt dann dazu, dass die Pellets „unphysiologisch“ spät aktiviert werden, womöglich sogar erst im Dickdarm. Der Dickdarm kann aber aufgespaltene Fette gar nicht mehr aufnehmen, sondern ist für den Kohlenhydratstoffwechsel und Immunprozesse der unterschiedlichsten Arten „zuständig“.

Die aufgespaltenen Fette werden also vom Mikrobiom des Darms ziemlich hilflos bearbeitet. Es mag daher auch nicht verwundern, wenn eine derart fehlgeleitete Verdauung etwa zusätzliche Blähungen verursacht. Die Darmschleimhaut reagiert unter Umständen ebenfalls irritiert, was zu Verstopfungen oder auch Durchfall führen kann. Merke: bei CF findet der Dickdarm immer einen Grund, „Ärger“ zu bereiten. Entweder aus eben genannten Gründen, oder weil der Darmschleim eingedickt ist. Diese Faktoren können sich auch überlagern.

Wenn man besser verstehen will, warum die eigene Verdauung bei CF so schlecht funktioniert, kann man einige Laboruntersuchungen durchführen lassen.

Wenn das Laborpersonal nicht „Hurra“ ruft…

Ein Klassiker und wahrscheinlich Goldstandard bei CF ist die Stuhlfettbestimmung. Diese lässt sich im Detail auf unterschiedliche Weisen realisieren. Man erhält eine Information darüber, wieviel Fette im Stuhl gelandet sind, also vom Körper nicht aufgenommen wurden.

Checkliste

Fragen, die man sich nicht zu selten stellen sollte:

• Wieviel Lipaseeinheiten pro g Fett nehme ich?
• Wann wurde die Menge zuletzt auf Richtigkeit überprüft, zum Beispiel durch eine Stuhlfettbestimmung?
• Nehme ich die erste Kapsel ziemlich zu Beginn des Essens und die restlichen nach Möglichkeit gut verteilt über den Zeitraum der Nahrungsaufnahme?
• Besonders bei Untergewicht: benutze ich (unbewusst) eine Enzymunterdosierung, um einer Verstopfung entgegenzuwirken? Gibt es eventuell bessere Methoden, einer Verstopfung entgegenzuwirken, ohne die Enzyme zu reduzieren und somit die Nährstoffaufnahme zu optimieren?
• Nehme ich einen Protonenpumpenhemmer? Führte das zu einer Reduzierung des Enzymbedarfs? Bin ich mir über die (mäßigen) Risiken bewusst?
• Habe ich versucht, die Enzymgabe mit Enzymen pflanzlicher Herkunft (Reispilzkulturen), z.B. Nortase oder Pankreafix zu ergänzen? Gab es messbare Erfolge? Gerade bei einem zu sauren Milieu im Dünndarm können diese Präparate möglicherweise Problemlöser sein, da sie in einem sehr breiten pH-Wertebereich (3 und 9) gut funktionieren. Für Pankreafix spricht möglicherweise, dass die Kapseln in 10.000, 25.000, 40.000 und sogar 75.000 Lipase-Einheiten erhältlich sind, während Nortase nur 7.000 Lipase-Einheiten pro Kapsel bietet, dafür ist es ein zugelassenes Medikament. Beides ist allerdings verordnungsfähig, das Pankreafix deshalb, da es sich um eine Apothekerherstellung handelt und als solche verordnet wird.
• Habe ich versucht, die Fettverdauung mit Ursodesoxycholsäure (z.B. Ursofalk) zu unterstützen? Sie verdünnt körpereigene Gallensäuren und verbessert dadurch deren Ausschüttung. Gallensäuren sind für die Fettaufnahme wichtig. Daneben wird eine möglicherweise belastete Leber durch den verbesserten Abfluss entlastet, einige Leberwerte verbessern sich häufig. Allerdings ist nicht bewiesen, dass eine CF-bedingte Lebererkrankung dadurch wirklich aufgehalten werden kann.
• Habe ich bedacht, dass der eingedickte Dickdarmschleim Ursache für (paradoxe=widersinnige!) Durchfälle sein kann? Ein Zustand, in welchem die Nährstoffaufnahme extrem behindert ist und nicht einmal mehr die Eindickung des Nahrungsbreis funktioniert? Diesen Problemen kann man durch vorsorgliche Gabe von Abführmitteln begegnen, sehr gut eignen sich Produkte auf Macrogol-Basis.