Aerosoltherapie am Minnesota Cystic Fibrosis Center

 

Vorbemerkung: Der am 15.02.2016 verstorbene Autor Dr. Warren Warwick galt als eine herausragende Persönlichkeit in den USA als Chef-CF-Versorger am CF-Zentrum von Minnesota. Zum Ende seiner langjährigen Karriere veröffentlichte Warwick etwa 2006 ein 40-seitiges Dokument mit seinen Gedanken über CF. Wir stellen hier eine deutsche Übersetzung des Kapitels über Aerosoltherapie. Sicherlich kann man Warwicks Ansichten nicht 1:1 auf deutsche Verhältnisse übertragen, aber es ist immer gut, einmal über den Tellerrand der eigenen Philosophien zu schauen. Manche Aussagen können durchaus Gedanken des Widerstands auslösen, etwa die Meinung über hypertone Kochsalzlösung, die Warwick auf den Nutzen eines Reizes zur Auslösung von Husten „reduziert“ hat. Mittlerweile zeigen selbst Säuglingsstudien weit mehr positive Ergebnisse. Dennoch: Das Minnesota-Center konnte mit vergleichsweise sehr guten Ergebniszahlen für seine Patienten werben, darum muss auch hier das Motto gelten: Wer Erfolg hat, kann nicht ganz falsch liegen! Man sollte allerdings auch nicht außer Acht lassen, das am Minnesota-Center wie vielerorts in Amerika passive Schleimmobilisationstechniken sehr viel häufiger zum Einsatz als hierzulande kommen: Rüttelwesten mittlerweile einer ganzen Reihe von Herstellern bestimmen das physiotherapeutische Geschehen in den weitläufigen USA. Das ist schon eine andere Philosophie als in Europa.

Das Originaldokument: 20060518 Warren Warwick WW_Thoughts_On_CF

AEROSOLE ZUR BEHANDLUNG VON CF

Die Aerosoltherapie hat noch einen langen Weg vor sich, bis es eine generelle Übereinstimmung über Verwendung, Zeit, Medikamente und Geräte für die Therapie gibt. Ich vermeide alle Aerosole, die durch Reizungen zum Husten anregen. Obwohl viele Patienten und Ärzte hypertone Kochsalzlösung verwenden, bevorzuge ich häufiges Husten und den Einsatz von Power Husten. Denken Sie daran, dass fast alle Patienten eine starke Erfahrung mit der Kontrolle ihres Hustens haben. Ich bevorzuge strukturierten Husten als den besten Weg, um spontane Irritationen und unbewusste Unterdrückung des Hustens zu verhindern.

Seit über 30 Jahren verschreibe ich bei jeder Westentherapie das folgende Aerosol:

1. Mucomyst 20% 4 ml [Anmerkung des Übersetzers: Mucomyst 20% ist eine 20%-ige (N-)Acetylcystein-Lösung, auch NAC oder ACC genannt]
2. Salbutamol Fertiginhalat (1 x 2 ml Ampulle)
3. Intal Fertiginhalat (1 x 2 ml Ampulle) 1 Ampulle [Anmerkung des Übersetzers: Intal ist eine Festkombination aus dem Mastzellenstabilisator Cromoglicinsäure, der aus der Asthmabehandlung bekannter ist als Vorsorgemedikation etwa vor der Pollenzeit)

Daraus ergeben sich 8 ml einer 10%igen Lösung des Mucomyst, die in weniger als 30 Minuten mit einem guten Vernebler vernebelt werden kann. Ich empfehle, die Therapie zu beenden, wenn der Vernebler zu zischen beginnt. Die Mischung bietet entzündungshemmende, mukolytische, bronchiale Dilatation und Stabilisierung der Mastzellen. Das 20%ige Mucomyst wäre so konzentriert, dass es Bronchospasmen verursacht, so dass ich ihn auf 10% verdünne. Ich benutze Salbutamol, um erweiterte Atemwege zu gewährleisten, um die tiefe Verteilung der Medikamente in der Lunge zu verbessern, Intal wirkt der hohen Wahrscheinlichkeit (ich schätze 40%) entgegen, dass Allergien eine gute Behandlung beeinträchtigen.

Eine Alternative zur Verwendung von MUCOMYST

Die Vorteile der Mucomyst-Aerosole werden durch den Geruch, der an faulen Eiern ähnelt, die Klebrigkeit des nicht eingeatmeten Aerosols, das die Funktion von Tischcomputern, Fernsehern und anderen elektronischen Geräten beeinträchtigen kann, und das Risiko einer bakteriellen Infektion,wenn der Vernebler nicht täglich sorgfältig sterilisiert wird, verringert. Ein Teil meiner Patienten ersetzt diese Therapie daher mit

dreimal täglich:

• einer NAC-Kapsel der Größe 500, 600, 800 oder 1000 mg.
• Zwei Teelöffel von 10%iger Lösung von Mucomyst oder
• Ein Teelöffel von 20%iger Lösung von Mucomyst.

Einige Patienten müssen möglicherweise noch Intal und/oder Salbutamol mit Hilfe von Dosierinhalatoren verwenden. Viele von denen brauchen dann keine Inhalationsmedizin.

STEROIDE UND STEROID-INHALATIONEN

[Hinweis des Übersetzers: Steroid und (Gluco-)Corticoid sind in diesem Abschnitt gleichbedeutend, umgangssprachlich ist übrigens gerne von „Kortison“ die Rede]

Das Corticoid Prednison wird oft verschrieben, um die Entzündungen in den Atemwegen bei Asthma und CF zu reduzieren. Es funktioniert so gut, dass es leicht ist, Prednison zu einem festen Medikament mit allerdings unerwünschten Nebenwirkungen zu machen, die insbesondere mit dem Wachstum im Kindesalter, der Kontrolle des Blutzuckers und der Knochendichte zusammenhängen. Ein schnelles Absetzen kann zu einem Wiederauftreten der zu behandelnden Symptome und zu einem chaotischen Wechsel zwischen hohen und niedrigen Dosen führen. Es gibt keine perfekte Möglichkeit, aus solch einer Prednisonabhängigkeit herauszukommen. Ich hatte Erfolg damit, dass ich heranwachsenden Kindern erlaubte, über einige Jahre hinweg aus der effektiven Dosis herauszuwachsen oder die Dosis um 1 Milligramm pro Woche zu senken. Beide Ansätze haben für meine Patienten funktioniert.

Viele Ärzte glauben, dass Steroide sicherer sind, wenn sie inhaliert werden, weil ihre Wirkung dann hauptsächlich in den Atemwegen liegt, wo sie benötigt werden. Dennoch muss die niedrigste effektive Dosis erwünscht sein. Ärzte beginnen in der Regel mit der höchsten Dosis und wir vergessen dann manchmal danach zu schauen, ob die Vorteile mit einer niedrigeren Dosis aufrechterhalten werden können. Die Dosieraerosol-Kombination Advair gibt es beispielsweise in drei Stärken, 100/50, 250/50 und 500/50. Der Salmeterolanteil (50 mg) ist ein sehr guter lang wirkender Bronchodilatator, der zweimal täglich eingenommen werden muss. Der übliche Start ist mit 500/50, das also die höchste Menge am Steroid Fluticason hat. Nach Verbesserung der Lungenfunktion muss die Dosis auf die niedrigste Dosis gesenkt werden, die weiterhin hilft. Auch Aerosol-Steroide tragen ein Steroidrisiko und sind daher umso besser, je niedriger die Dosis ist, die noch funktioniert. Lesen Sie die Packungsbeilage über die Nebenwirkungen, die empfohlenen Dosen und die Dauer der Behandlung. Das Salmeterol hat eine Halbwertszeit von etwa sechs Stunden, im Vergleich dazu hat das Salbutamol eine Halbwertszeit von drei bis vier Stunden. Andere inhalierbare Steroide funktionieren ebenfalls gut, einige besser für einige Patienten. Besprechen Sie die eingeatmeten Steroide mit Ihrem Arzt, besonders wenn Sie mehr als eine Quelle von Steroiden haben, z.B. auf dermalem, nasalem oder oralem Weg.

AEROSOLIERTE ANTIBIOTIKA / PULMOZYME

Zur Behandlung einer schweren Lungeninfektion sind Antibiotika erforderlich. Es wurde und wird viel über aerosolierte Antibiotika geschrieben. Wenn Ihr Arzt eine solche Behandlung verschreibt, vergewissern Sie sich, dass Sie verstehen, was die Absicht ist, wie man das Antibiotikum herstellt und lagert, wie lange man es verwendet, wie man die Ausrüstung reinigt und pflegt, was man von einem Nutzen erwarten kann, welche unerwünschten Ereignisse man beobachten sollte, etc.

Die aggressive Aerosolbehandlungskomponente des Minnesota CF Center im Rahmen des präventiven Atemwegsclearing-Protokolls schließt Pulmozyme weitgehend aus. Unsere häufigsten Beobachtungen zeigen, dass Pulmozyme nur einem von acht Patienten zugutekommt, wenn sie auch Mucomyst-Aerosole verwenden. Millas Beobachtungen zeigten, dass wenn Pulmozyme zur Behandlung von hundert solchen Minnesota-Patienten hinzugefügt wurde, dass diese Patienten einen schnelleren Abfall von FEV1 hatten als vergleichbare Patienten, die kein Pulmozyme verwendeten (http://thorax.bmjjournals.com/cgi/reprint/53/12/1014). Suri berichtete in The use of human deoxyribonuclease (rhDNase) in the management of cystic fibrosis, BioDrugs, 2005;19(3):135-44, dass „das Ansprechen auf die Behandlung heterogen ist und nur ein Teil der Patienten mit CF tatsächlich von der Behandlung profitiert“. Rochat et al. schlagen eine Erklärung für den Mechanismus einer schnellen Verschlechterung bei der Verwendung von Pulmozyme-Aerosolen vor.

Wenn ihre Ärztin oder ihr Arzt Pulmozyme-Aerosole empfiehlt, dann sollten diese Papiere mit ihnen besprochen werden. Um fair zu sein: Auf der positiven Seite, Pulmozyme zeigt Daten über die Verbesserung der Lungenfunktion für viele Patienten, wenn die Patienten keine effektive Aerosolbehandlung hatten und das Pulmozyme mit normalen Salzaerosolen verglichen wurde.

Ich glaube, dass Pulmozyme eine gewisse Rolle bei einigen Patienten spielen kann, die einen schnellen Verlust der Lungenfunktion haben, weil ich drei Patienten beobachtet habe, die zufällig eine schnelle Verschlechterung der Lungenfunktion vor ihrem Tod entwickelten. Ich glaube, dass ihr schneller Verlust der Lungenfunktion durch Pulmozyme-Aerosole verschlimmert wurde. Der seltene Nutzen und meine Bedenken über einen schnellen Abfall der Lungenfunktion bei einigen Patienten, die Pulmozyme verwenden, haben mich veranlasst, Pulmozyme nur bei den 10% der Patienten weiter zu verschreiben, für die ich eine verbesserte Lungenfunktion nachweisen kann.

Um auf der positiven Seite fair zu sein, ist Pulmozyme ein wunderbares Enzym, das entwickelt wurde, um die langen Moleküle der DNA in sehr kleine Stücke zu zerlegen. Eine DNA-Lösung ist sehr, sehr zähflüssig. Eine Lösung der kurzen Pulmozyme Bruchstücke der DNA ist hingegen sehr dünnflüssig. Die erste Lösung ist selbst bei Husten sehr schwer zu bewegen; die zweite Lösung ist so wässrig, dass fast jede Kraft, sogar die Schwerkraft, sie bewegt.

Überlegen Sie, was passieren kann, wenn ein Patient mit CF mit einer der beiden Lösungen in den Atemwegen hustet. Ohne Pulmozyme neigt der dicke Schleim dazu, an der Atemwegswand zu haften, und der Husten könnte die knöchernen Strukturen um die Lunge verformen und zur Entstehung von Bronchiektasien bei Verletzung des angrenzenden Gewebes führen. Dies kann eine häufige Verletzung sein, wenn Patienten, die Pulmozyme nicht verwenden, Hustenkrämpfe haben und ist der erste Grund, warum die Hustenkontrolle von Patienten und Eltern gelernt werden muss.

Ein Hustenkrampf mit dem dünnen und laufenden Sputum, wenn der Husten nicht aufhört, führt zu einer Entleerung der Luft aus der Lunge, die so vollständig ist, dass die kleinen Atemwege alle geschlossen sind. Dann kann keine Luft mehr aus der Lunge ausgestoßen werden und trotz Einatmen oder Husten kann keine Luft mehr ein- oder austreten, bis die Person mit dem Husten aufhören kann und sich die geschlossenen Atemwege öffnen können. Was während dieser kurzen Zeitspanne passiert, ist wie das, was passiert, wenn eine Zahnpastatube in der Mitte zusammengedrückt wird. Etwas Zahnpasta wird auf die Zahnbürste aufgetragen und etwas Zahnpasta geht tiefer in die Tube. Ich sehe ein paralleles Ereignis in den Bronchien, die mit der dünnen und laufenden Flüssigkeit von DNA-Fragmenten geschlossen werden; dieser wässrige Auswurf mit Bakterien wird tiefer in die Atemwegsäste gedrückt, indem er die Bakterien verbreitet und zu einer Ausbreitung von Infektionen und zum Verlust der Lungenfunktion führt. Dies kann nur bei gelegentlicher Einnahme von Pulmozyme vorkommen und das damit verbundene schnelle Fortschreiten des Verlustes der Lungenfunktion wird oft als ein unglückliches Ereignis angesehen, das mit Antibiotika behandelt werden muss.